湖北中医药大学 陈好远 曹继刚 王朝阳 喻小明 卢威 丁舟 王康 胡振东

周安方教授，主任医师，博士生导师，第四批、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。周教授长期从事中医临床工作，学术造诣很深，临床经验丰富，笔者有幸跟师临床学习，受益匪浅。今摘其验案3则，以飨同道。

1 顽固性头痛症案

陈某某，男，61岁。

2010年3月2日初诊。患者5年前开始头痛，并伴有头昏，头痛减则昏亦轻，头昏重则痛亦甚；疼痛没有定处，时前时后，时侧时巅，但以巅顶疼痛为多；有时隐隐作痛，有时跳动作痛，有时锥刺样痛；上午多痛轻，下午多痛重；遇风寒则痛增，避风寒则痛减；劳累后多痛甚，休息后多痛缓；睡眠中多不痛，醒来后则又痛。西医诊断为神经性头痛、血管性头痛、高血压病。治用镇静止痛、扩管降压等西药以及祛风散寒、镇肝熄风等中药，虽偶有微效，但旋即又发。察其舌苔薄白，舌质淡白，脉来弦涩。证属精血不足、血瘀首府、风寒袭头、下虚上实，治拟补养精血、活血通络、祛风散寒，方用益脑汤加味，药用熟地黄、制首乌、黄精、当归、川芎、延胡索、丹参、三七粉、白芷、藁本、甘草。7剂，水煎服，每日1剂。

2010年3月16日复诊：患者自诉药后头痛大减。效不更方，仍处上方7剂。

2010年3月30日复诊：患者自诉药后头痛已除，头昏亦去。上方去白芷、藁本，7剂，以善其后。

2010年4月10日，患者之子因患前列腺炎而来我科就诊，询其父况，告之其病至今未发。

按：肝经循行巅顶，患者头痛头昏，且头痛多在巅顶，从肝阳上亢立法施治，理应有效但少效，说明病位不全在肝经；风邪善行而数变，患者头痛没有定处，感受风寒则加重，从风寒外感立法施治，理应有效但少效，说明病因不全在风寒。患者舌苔薄白，舌质淡白，是为精血亏虚之象；脉来弦涩，则是血液瘀滞之征；感受风寒则加重，则是风寒在首之兆。肾藏精，精生血充髓养脑，精血亏虚而不能上荣清窍，故头昏头痛；十二经脉气血皆上行头面而荣清窍，其中太阳经下行头后、阳明经上行头前、少阳经上行头侧、厥阴经上行头巅，血瘀太阳则痛在头项、血瘀阳明则痛在头前、血瘀少阳则痛在头侧、血瘀厥阴则痛在头巅，故痛随瘀发而无定处；精血亏虚则不荣，清窍失荣则隐隐作痛，血脉瘀滞则不通，经脉不通则痛如锥刺，经脉时通时不通，通塞交替则跳动作痛；眠中、上午、休息时耗伤精血较少，故头痛减轻，醒后、下午、劳累时耗伤精血较多，故头痛加重；精血亏虚，则正气不足，正气不足则易感风寒，故每遇风寒则头痛加重。《素问·五脏生成篇》说：“头痛巅疾，下虚上实。”证属精血不足，血瘀首府，风寒袭头，下虚上实。下虚宜补，上实宜泻。故药用熟地黄、制首乌、当归、黄精等补养精血以荣清窍；当归、川芎、延胡索、丹参、三七等活血化瘀以通经脉；藁本、白芷、川芎等祛风散寒以却外邪；甘草调和诸药。此外，方中藁本归膀胱经，善于祛风散寒止痛，长于治疗太阳经巅顶及头项（膀胱经上行巅顶，下行头项）风寒疼痛；白芷辛温，归脾胃经，善于散寒祛风止痛，长于治疗阳明经风寒头痛；川芎味辛性温，归肝、胆经，善于活血行气、祛风止痛，长于治疗少阳、厥阴经风寒、瘀血头痛，为“治头痛之要药”；延胡索“专治一身上下诸痛”（明代李时珍《本草纲目》），并经藁本、白芷、川芎等引经药而直达太阳、阳明、少阳、厥阴经之病所以发挥其治疗四经头痛的作用。本方采用多法联治方法，汇治疗太阳、阳明、少阳、厥阴之药于一炉，融补养精血、祛风散寒、活血通络于一体，兼顾了病因病位及病机的各个方面，故而取得良效。

2 耳鸣耳聋症案

戴某某，男，61岁。

2002年9月3日初诊。患者5年前开始出现双耳鸣响，耳中有如蝉鸣之声，而且没有间断，白天影响工作，夜间影响睡眠，进而发生耳聋，听力严重下降，不能听清从背后传来的语声。西医诊断为神经性耳聋、高血压病。经扩管降压、营养神经西药及补肾聪耳中药治疗少效。察其舌苔薄白，舌质淡红，脉沉细而略数。证属肾阴不足，治拟滋补肾阴，开通耳窍，药用六味地黄汤加当归、磁石、石菖蒲。14剂，水煎服，每日1剂。

2002年9月17日复诊：患者自诉药后耳鸣如前，便自购上方7剂，服后亦是无功。进一步仔细诊察，患者4年前就开始夜尿频多、性欲低下、勃起困难，因患者以为与耳鸣耳聋无关，故初诊时未言及此；再察舌边有数个瘀点，舌下络脉怒张紫黯。辨证为肾气亏虚、瘀血内停，治拟补肾益气、活血化瘀，方用聪耳汤加减，药用熟地黄、制首乌、枸杞子、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、当归、川芎、丹参、红花、三七粉、磁石、石菖蒲。14剂。

2002年10月8日复诊：患者自诉药后耳鸣有所减轻。效不更方，再处上方14剂。

2002年10月22日复诊：患者自诉药后耳鸣显著减轻，听力有所改善，大便略溏。上方去磁石，14剂。

2002年11月19日复诊：患者自诉药后耳鸣消失，听力恢复，而且排尿通畅，夜尿减少，性欲提高，勃起好转。再处上方10剂，煎汤加蜜炼膏调理，以善其后。

按：《灵枢·脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”患者耳鸣耳聋5年，而且年近八八，存在肾虚无疑，方用六味地黄汤加当归、磁石、石菖蒲治疗理应有效而无效，说明患者不单纯是肾阴不足。患者不仅伴有夜尿频多、性欲低下、勃起困难等症，而且舌边还有瘀点，舌下络脉怒张、络色紫黯；综合判断，应属肾气（包括肾阴肾阳）亏虚、瘀血内停，故改投补益肾气、活血化瘀之药。肾开窍于耳，肾气充盛，肾之精气上荣于耳，则耳不鸣而听力聪，今肾气亏虚，不能上荣于耳，故用补益肾气之熟地黄、制首乌、枸杞子、巴戟天、淫羊藿、菟丝子等充养肾气以荣耳聪耳；十二经脉气血皆上行头面而荣耳窍，气血上荣于耳，则耳不鸣而听力聪，今血瘀经脉，不能上荣于耳，故用活血化瘀之当归、川芎、丹参、红花、三七等使血上达以荣耳聪耳；肾虚血瘀，则耳窍不利，故用磁石、石菖蒲等聪耳通窍。全方合用，共奏补益肾气、活血化瘀之功，故收良效。

3 膝关节骨质增生疼痛症案

王某某，女，55岁。

2008年1月2日初诊。患者于3个月前开始右膝关节疼痛，疼痛多在长时间行走或上下楼梯时发生，痛如锥刺，休息或卧床时疼痛减轻。最近1个月来，行走时疼痛加重而导致跛行，并且休息时也常有疼痛，服过多种中成药、贴过多种止痛膏，疗效不显。X光片显示膝关节间隙变窄、膝关节内胫骨及髌骨有典型的“骨刺”形成。检查见膝关节伸屈功能受限、伸屈活动时有弹响声，察其舌苔薄白，舌质偏黯，脉弦而细。证属血瘀肾虚，治拟活血补肾，方用健骨汤加减，药用当归、红花、三七粉、延胡索、鸡血藤、牛膝、狗脊、骨碎补、杜仲、独活。7剂，水煎服，每日1剂。

2008年1月9日复诊：患者自诉药后膝关节在行走时疼痛显著减轻，在休息时疼痛基本消失。仍处上方7剂。

2008年1月16日复诊：患者自诉药后膝关节疼痛消失，行走自如。再处上方10剂，制成蜜丸，以善其后。

按：该例患者除膝关节疼痛外，并无其他明显症状，因其辨证素材不多，诊断较难确定。周师思索再三，忆及《素问·脉要精微论》有“转摇不能，肾将惫矣”之论，今膝关节伸屈功能受限，当属“转摇不能”，应与肾虚有关；肾主骨，膝关节发生骨质增生，其病在骨，也与肾虚有关；《素问·上古天真论》有肾气盛衰决定着人之生、长、壮、老、已的生命过程的论述，患者女性，年届七八，已处肾虚阶段。据上应当辨证为肾虚，故投以补肾之牛膝、狗脊、骨碎补、杜仲等以壮其骨。周师又思及骨质增生是骨上生有赘生物，其赘生物相当于中医学的“癥积”，癥积常因血瘀而成，加之患者有痛如锥刺之血瘀症状，据此应当辨证为血瘀，故投以活血之当归、红花、三七、延胡索、鸡血藤等以消其癥；周师还考虑到骨质增生属于中医学的“骨痹”范畴，独活与相应药物配伍后善治下半身之多种痹证，而此病位在下半身的膝关节，故以独活配伍补肾药以蠲骨痹。患者服药7剂，疼痛显著减轻，说明药证合拍，效不更方，继进7剂而愈。

4 阴囊包皮水肿症案

吴某某，男，48岁。

2003年8月5日初诊。患者1个月前开始无明显原因而发生阴囊包皮水肿，并呈进行性加重，前医以为皮肤过敏而投以抗炎、抗过敏药治疗1月无效。刻下患者包皮水肿呈晶莹透亮状，阴囊因显著水肿而大如柚子，阴囊包皮没有皮损、不痛不痒，因阴囊显著增大而致行走不便，伴有纳差便溏、大腹微胀、小便量少，尿常规检查无异常，察其舌苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉来弦缓。证属脾虚不运、水湿内停，治拟健脾益气、利尿行水，方用五苓散加味，药用党参、白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁、泽泻、猪苓、泽兰、益母草、冬瓜皮、大腹皮、车前子、桂枝。7剂，水煎服，每日1剂。

2003年8月12日复诊：患者自诉药后尿量大增，阴囊包皮水肿显著减轻，腹胀消失，饮食增进，大便成形。效不更方，嘱其继服上方7剂。

2003年8月19日复诊：患者自诉药后阴囊包皮水肿消失，检查阴囊包皮恢复原状。嘱其再服原方7剂，以善其后。

按：阴囊包皮水肿多为局部感染、过敏、损伤所致。但该患者阴囊包皮既无皮损，又无痛痒，没有明显的感染、过敏、损伤之体征，察其舌苔薄白，舌体胖大、边有齿痕，脉来弦缓，是为一派脾虚湿盛水停之象。周师忆及《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”之经旨，故辨证为脾虚不运，水湿内停。周师悟及汉代张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》“诸有水者，腰以下肿，当利小便”之明训，故治拟健脾益气，利尿行水，药用党参、白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁等健脾益气；泽泻、猪苓、泽兰、益母草、冬瓜皮、大腹皮、车前子等利尿行水；泽兰、益母草又具有活血之功，用以防止水病及血；桂枝既可温扶脾阳以助脾之运化而化水湿，又可温通肾阳以助膀胱气化而行水气。诸药合用，共奏健脾益气、利尿行水之功，故收效甚捷。